Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Острый аппендицит требует дифференциальной диагностики с тремя группами заболеваний.

1. Заболевания, не требующие хирургического вмешательства:

1) инфаркт миокарда. Инфаркт иногда вызывает боль в верхней части живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо отсутствует, либо очень низкое;

2) правосторонний плеврит и пневмония. Эти заболевания могут стать причиной диагностических ошибок, особенно у детей, поскольку иногда они сопровождаются болями в животе и напряжением мышц спины живота. Тщательное обследование пациента, данные физикального обследования легких помогают избежать диагностических ошибок.

При пневмонии заметны кашель, одышка, цианоз губ, в легких слышны хрипы, иногда шум трения в плевре;

3) Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются от острого аппендицита болью в животе, многократной пищевой рвотой, диареей. Обычно они указывают на употребление вредоносной пищи. При пальпации живота невозможно определить наиболее болезненные места, отсутствие напряжения мышц живота и симптомов раздражения живота. Анализы крови показывают, что количество лейкоцитов в норме;

4) глистная инфекция. Наиболее серьезное проявление — закупорка просвета кишечника с симптомами непроходимости кишечника клубком гельминтов. В крови — эозинофилы, часто анемия;

5) Острое воспаление прикрепления. Для этого заболевания характерны боли внизу живота, иррадиация поясницы или промежности, повышение температуры тела. Путем опроса пациенток можно выявить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушения менструального цикла.

Пальпация определяется как боль в нижней части живота, над маткой с обеих сторон (что также может иметь место в случае отростка малого таза), но мышцы брюшной стенки обычно не нагружены. Трансвагинальные и ректальные исследования важны для дифференциальной диагностики острого аппендицита и должны проводиться всем женщинам, поступающим в больницу с подозрением на острый аппендицит. Можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей и давление в шейке матки. Патологические выделения из половых органов говорят об остром воспалении голеностопного сустава.

2. Заболевания, требующие планового хирургического лечения:

1) Заболевание почек приводит к почечной колике, которую следует отличать от острого аппендицита. Почечная колика характеризуется возникновением очень сильной приступообразной боли в поясничной области, радиацией на наружные половые органы и переднюю поверхность бедер, учащением мочеиспускания. При осмотре пациента можно выявить положительный симптом Пастернацкого, отсутствие или слабый тонус мышц брюшной стенки. Неизменные эритроциты измеряются в моче;

2) Болезнь Крона. Поставить диагноз до операции сложно. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить дефекты наполнения и признаки сужения просвета кишечника;

3) обострение хронических камней желчного пузыря. Боль чаще всего возникает после диетической ошибки, расположенной в правой стопе, характеризующейся иррадиацией в правую руку, лопатку, лопатку и многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. При пальпации живота выявляются болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина-Блумберга правой стопы. Увеличенный и напряженный желчный пузырь часто вызывает возбуждение. В сомнительных случаях помогает лапароскопия;

4) опухоль слепой кишки. Постепенно развиваются признаки частичной кишечной непроходимости у пациентов чаще пожилого возраста, в крови — анемия, характерная рентгенологическая картина.

3. Заболевания, при которых требуется или может потребоваться экстренная операция:

1) перфорированная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением острой, необычно сильной боли в эпигастральной области, «границей» напряжения мышц передней брюшной стенки, резкой абдоминальной болью в верхней части живота в правом подреберье, наличием свободного газа в животе, который можно определитьчерез кожу (исчезновение тупости печени) или рентгенологически (серповидный симптом). Симптом Щеткина-Блюмберга при прободной язве хорошо определяется в значительной области эпигастральной области и в правом подмосткове. Наличие «тихой» язвы не имеет значения, поскольку «тихая» язва может быть перфорирована;

2) внематочная беременность. При опросе пациентки можно определить задержку менструации или изменение характера последней менструации, кровоточащие выделения из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиация промежности, ануса, тошнота, рвота, обмороки. При пальпации отмечается болезненность внизу живота, отсутствие напряжения мышц брюшной стенки.

Значительное внутрибрюшинное кровотечение вызывает слабость, бледность кожи, тахикардию, низкое кровяное давление, притупление абдоминальных выделений, низкий уровень гемоглобина и гематокрита в крови.

Трансвагинальное обследование выявляет болезненность при надавливании на шейку матки, иногда с выступающими дугами влагалища. При ректальном исследовании определяется выступ передней анальной стенки за счет скопления крови в малом тазу. Разрыв яичника дает аналогичную клиническую картину. Прокалывание задней кузни влагалища вызывает небольшое кровотечение;

3) Острую кишечную непроходимость следует отличать от острого аппендицита, если он вызван проникновением тонкой кишки в слепую кишку, что чаще наблюдается у детей. Для него характерны сократительные боли, но нет напряжения в мышцах живота, слабо выражены симптомы раздражения брюшины. При пальпации живота определяют подвижное слабо болезненное образование — инвазивное. Кроме того, появляются симптомы непроходимости кишечника — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при ударе в живот определяют воспаление барабанной перепонки. Достаточно часто в анальном отверстии обнаруживается слизь с кровью (пурпурное желе).

Тактика острого аппендицита состоит из 4 правил:

1) при малейшем подозрении на острый аппендицит пациента необходимо госпитализировать;

2) Неотложная операция показана при некотором диагнозе острого аппендицита;

(3) Единственным противопоказанием для операции по поводу острого аппендицита является аппендицит;

4) В случае неуверенности в диагнозе острого аппендицита демонстрируются дополнительные обследования и динамическое наблюдение за пациентом в течение 2-3 часов. Если по истечении этого времени нельзя с уверенностью исключить острый аппендицит, показана диагностическая лапаротомия в правой подвздошной области.

Оцените статью
Гастроэнтерология Онлайн
Добавить комментарий